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Lernerfolgskontrolle Aktuelle und praxisrelevante Rechtsprechung im Sozialrecht 2022 - 2,5 Std.

Veranstalter: Prof. Dr. Stefan Jäger - Fortbildung im Schnee
FAO Stunden: 2.5

    Lernerfolgskontrolle - Aktuelle und praxisrelevante Rechtsprechung im Sozialrecht 2022 - 5 Std.

    I. Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen – Bremen vom 13.12.2021, AZ. L 4 KR 310/19

    Zeitliche Anforderung an eine notstandsähnliche Situation im Sinne von § 2 Abs. 1 a SGB V

    Das Gericht befasst sich in dieser Entscheidung mit den zeitlichen Anforderungen an eine notstandsähnliche Situation im Sinne von § 2 Abs. 1 a SGB V. Zugrunde liegt die häufig wiederkehrende Frage, welche Beeinträchtigung innerhalb welchen Zeitraums voraussichtlich eintreten müssen, um einen Leistungsanspruch im Sinne des sogenannten „Nikolausbeschlusses“ des Bundesverfassungsgerichts zu begründen.

  1. In dem der Entscheidung zugrundeliegenden Fall litt die Klägerin unter einer vererblichen Erkrankung der Netzhaut, die mit Fortschreiten zu einer Einschränkung des Gesichtsfeldes bis hin zur vollständigen Erblindung führt. Zum Zeitpunkt des erstinstanzlichen Klageverfahrens verfügte die Klägerin auf beiden Augen noch
  2. Das Sozialgericht hat die Klage durch Gerichtsbescheid abgewiesen. Das Gericht lehnte einen Anspruch aus § 2 Abs. 1 a SGB V ab, da
  3. Das Landessozialgericht Niedersachsen – Bremen führt in Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu den Voraussetzungen eines Anspruchs aus § 2 Abs. 1 a SGB V zunächst aus, dass der Tod oder der Verlust einer herausgehobenen Körperfunktion
  4. Das Landessozialgericht führt sodann aus, dass es für den Anspruch aus § 2 Abs. 1 a SGB V nicht aus-reicht, wenn die Erblindung eines Versicherten bei Fortschreiten der Erkrankung in Zukunft irgendwann eintreten kann. Im Falle der konkreten Klägerin schreibt das Gericht im Hinblick hierauf, dass

    II. Urteil des Landessozialgericht Baden-Württemberg vom 02.11.2021, AZ. L 11 KR 1839/20

    Kostenerstattungsanspruch gem. § 13 Abs. 3 SGB V

    Das Gericht befasst sich in dieser Entscheidung im Wesentlichen mit einem Kostenerstattungsanspruch gem. § 13 Abs. 3 SGB V. Die Klägerin, die an einer rezidivierenden depressiven Störung und einer undifferenzierten Somatisierungsstörung litt, hatte die Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung in einer Privatklinik beantragt.

  5. Für die Entscheidung des Gerichts kam es u.a. auf die Reihenfolge von Antragstellung, Unterzeichnung des Behandlungsvertrags und Ablehnung durch die Krankenkasse an. Die Klägerin hatte
  6. Das Gericht lehnt den von der Klägerin geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch zunächst im Hinblick auf § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 1 SGB V ab, da keine medizinisch unaufschiebbare Leistung vorgelegen habe. Ergänzend lehnt das Gericht in diesem Zusammenhang auch einen Kostenerstattungsanspruch der Klägerin aus § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V ab, da
  7. Einen Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 2 SGB V (Selbstbeschaffung nach Leistungsablehnung) lehnt das Gericht mit der Begründung ab, dass die Klägerin schon vor Leistungsablehnung auf die Behandlung in der Privatklinik festgelegt gewesen sei. Schon der Wortlaut der Vorschrift schließe in solchen Fällen einen Kausalzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Kosten infolge Selbstbe-schaffung aus. Das Gericht folgt dabei der gefestigten höchstrichterlichen Rechtsprechung. Neu ist hin-gegen die Begründung, mit der das Gericht zu einer „Vorfestlegung“ der Klägerin gelangt. Das Gericht stützt sich dabei auf
  8. Das Gericht führt sodann aus, dass eine Übernahme der Kosten für eine Behandlung in einem Privat-krankenhaus ohnehin nur dann in Betracht komme, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke bestehe, was vorliegend nicht der Fall gewesen sei. Abschließend beschäftigt sich das Gericht mit einer Kostener-stattung nach eingetretener Genehmigungsfiktion aus § 13 Abs. 3 a S. 7 SGB V. Im konkreten Falle ver-neinte das Gericht einen Kostenerstattungsanspruch trotz eingetretener Genehmigungsfiktion, da die Klägerin hinsichtlich ihres Anspruchs auf die beantragte Leistung nicht gutgläubig gewesen sei. Gutgläu-bigkeit müsse, so das Gericht, vorliegen bei

    III. Urteil des Bundessozialgerichts vom 25.03.2021, AZ. B 1 KR 22/20 R

    Kausalitätserfordernis für den Kostenerstattungsanspruch bei Genehmigungsfiktion

    Gegenstand dieser Entscheidung waren mehrere Anträge der Klägerin auf Kostenübernahme für Leistungen von nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Behandlern. Zur Begründung ihres Antrags verwies die Klägerin auf ihre große Anzahl von vergeblichen Anfragen bei Vertragsärzten. Die Klägerin begehrte Kostenerstattung u.a. unter Hinweis auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3 a SGB V.

  9. Vorliegend war zunächst der Regelungsgehalt des angefochtenen Ablehnungsbescheides unter Auslegung der Anträge der Klägerin zu bestimmen.
  10. Das Bundessozialgericht geht in seiner Entscheidung u.a. auf die Rechtsnatur der Genehmigungsfiktion ein. Das Gericht war insoweit mit Urteil vom 26.05.2020 von seiner bis dahin gültigen Rechtsprechung abgerückt. Demnach handelt es sich bei der Genehmigungsfiktion
  11. Das Bundessozialgericht befasst sich schließlich mit den rechtlichen Voraussetzungen eines Anspruchs gem. § 13 Abs. 3 a SGB V. Neben dem Fristablauf ist es erforderlich, dass die dem Versicherten entstandenen Kosten gerade durch diesen Fristablauf verursacht wurden. Dies ist nach Auffassung des Bundessozialgerichts
  12. Das Bundessozialgericht befasst sich abschließend mit den Feststellungen des Landessozialgerichts zur Vorfestlegung. Das Bundessozialgericht