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Lernerfolgskontrolle Aktuelle und praxisrelevante Rechtsprechung im Sozialrecht 2022 - 5 Std.

Veranstalter: Prof. Dr. Stefan Jäger - Fortbildung im Schnee
FAO Stunden: 5

    Lernerfolgskontrolle - Aktuelle und praxisrelevante Rechtsprechung im Sozialrecht 2022 - 5 Std.

    I. Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen – Bremen vom 13.12.2021, AZ. L 4 KR 310/19

    Zeitliche Anforderung an eine notstandsähnliche Situation im Sinne von § 2 Abs. 1 a SGB V

    Das Gericht befasst sich in dieser Entscheidung mit den zeitlichen Anforderungen an eine notstandsähnliche Situation im Sinne von § 2 Abs. 1 a SGB V. Zugrunde liegt die häufig wiederkehrende Frage, welche Beeinträchtigung innerhalb welchen Zeitraums voraussichtlich eintreten müssen, um einen Leistungsanspruch im Sinne des sogenannten „Nikolausbeschlusses“ des Bundesverfassungsgerichts zu begründen.

  1. In dem der Entscheidung zugrundeliegenden Fall litt die Klägerin unter einer vererblichen Erkrankung der Netzhaut, die mit Fortschreiten zu einer Einschränkung des Gesichtsfeldes bis hin zur vollständigen Erblindung führt. Zum Zeitpunkt des erstinstanzlichen Klageverfahrens verfügte die Klägerin auf beiden Augen noch
  2. Das Sozialgericht hat die Klage durch Gerichtsbescheid abgewiesen. Das Gericht lehnte einen Anspruch aus § 2 Abs. 1 a SGB V ab, da
  3. Das Landessozialgericht Niedersachsen – Bremen führt in Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu den Voraussetzungen eines Anspruchs aus § 2 Abs. 1 a SGB V zunächst aus, dass der Tod oder der Verlust einer herausgehobenen Körperfunktion
  4. Das Landessozialgericht führt sodann aus, dass es für den Anspruch aus § 2 Abs. 1 a SGB V nicht aus-reicht, wenn die Erblindung eines Versicherten bei Fortschreiten der Erkrankung in Zukunft irgendwann eintreten kann. Im Falle der konkreten Klägerin schreibt das Gericht im Hinblick hierauf, dass

    II. Urteil des Landessozialgericht Baden-Württemberg vom 02.11.2021, AZ. L 11 KR 1839/20

    Kostenerstattungsanspruch gem. § 13 Abs. 3 SGB V

    Das Gericht befasst sich in dieser Entscheidung im Wesentlichen mit einem Kostenerstattungsanspruch gem. § 13 Abs. 3 SGB V. Die Klägerin, die an einer rezidivierenden depressiven Störung und einer undifferenzierten Somatisierungsstörung litt, hatte die Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung in einer Privatklinik beantragt.

  5. Für die Entscheidung des Gerichts kam es u.a. auf die Reihenfolge von Antragstellung, Unterzeichnung des Behandlungsvertrags und Ablehnung durch die Krankenkasse an. Die Klägerin hatte
  6. Das Gericht lehnt den von der Klägerin geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch zunächst im Hinblick auf § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 1 SGB V ab, da keine medizinisch unaufschiebbare Leistung vorgelegen habe. Ergänzend lehnt das Gericht in diesem Zusammenhang auch einen Kostenerstattungsanspruch der Klägerin aus § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V ab, da
  7. Einen Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 2 SGB V (Selbstbeschaffung nach Leistungsablehnung) lehnt das Gericht mit der Begründung ab, dass die Klägerin schon vor Leistungsablehnung auf die Behandlung in der Privatklinik festgelegt gewesen sei. Schon der Wortlaut der Vorschrift schließe in solchen Fällen einen Kausalzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Kosten infolge Selbstbe-schaffung aus. Das Gericht folgt dabei der gefestigten höchstrichterlichen Rechtsprechung. Neu ist hin-gegen die Begründung, mit der das Gericht zu einer „Vorfestlegung“ der Klägerin gelangt. Das Gericht stützt sich dabei auf
  8. Das Gericht führt sodann aus, dass eine Übernahme der Kosten für eine Behandlung in einem Privat-krankenhaus ohnehin nur dann in Betracht komme, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke bestehe, was vorliegend nicht der Fall gewesen sei. Abschließend beschäftigt sich das Gericht mit einer Kostener-stattung nach eingetretener Genehmigungsfiktion aus § 13 Abs. 3 a S. 7 SGB V. Im konkreten Falle ver-neinte das Gericht einen Kostenerstattungsanspruch trotz eingetretener Genehmigungsfiktion, da die Klägerin hinsichtlich ihres Anspruchs auf die beantragte Leistung nicht gutgläubig gewesen sei. Gutgläu-bigkeit müsse, so das Gericht, vorliegen bei

    III. Urteil des Bundessozialgerichts vom 25.03.2021, AZ. B 1 KR 22/20 R

    Kausalitätserfordernis für den Kostenerstattungsanspruch bei Genehmigungsfiktion

    Gegenstand dieser Entscheidung waren mehrere Anträge der Klägerin auf Kostenübernahme für Leistungen von nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Behandlern. Zur Begründung ihres Antrags verwies die Klägerin auf ihre große Anzahl von vergeblichen Anfragen bei Vertragsärzten. Die Klägerin begehrte Kostenerstattung u.a. unter Hinweis auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3 a SGB V.

  9. Vorliegend war zunächst der Regelungsgehalt des angefochtenen Ablehnungsbescheides unter Auslegung der Anträge der Klägerin zu bestimmen.
  10. Das Bundessozialgericht geht in seiner Entscheidung u.a. auf die Rechtsnatur der Genehmigungsfiktion ein. Das Gericht war insoweit mit Urteil vom 26.05.2020 von seiner bis dahin gültigen Rechtsprechung abgerückt. Demnach handelt es sich bei der Genehmigungsfiktion
  11. Das Bundessozialgericht befasst sich schließlich mit den rechtlichen Voraussetzungen eines Anspruchs gem. § 13 Abs. 3 a SGB V. Neben dem Fristablauf ist es erforderlich, dass die dem Versicherten entstandenen Kosten gerade durch diesen Fristablauf verursacht wurden. Dies ist nach Auffassung des Bundessozialgerichts
  12. Das Bundessozialgericht befasst sich abschließend mit den Feststellungen des Landessozialgerichts zur Vorfestlegung. Das Bundessozialgericht

    IV. Urteil des Bundessozialgerichts vom 06.05.2021, AZ: B 2 U 15/19 R

    Streitgespräch als äußere Einwirkung im Rahmen eines Arbeitsunfalls

    Das Bundessozialgericht befasst sich in dieser Entscheidung mit der Frage, unter welchen Voraussetzungen ein möglicherweise durch ein Streitgespräch mit dem Vorgesetzten ausgelöster Herzstillstand einen Arbeitsunfall im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung darstellen kann. Das Bundessozialgericht trifft hierzu keine abschließende Entscheidung, sondern verweist den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurück. Das Bundessozialgericht gibt sodann im Rahmen seiner Entscheidung das Prüfprogramm für das Landessozialgericht vor.

  13. Das Gericht befasst sich in seiner Entscheidung mit den Beweismaßstäben für die einzelnen Voraussetzungen eines Arbeitsunfalls. Das Gericht hält hierzu fest, dass die „versicherte Tätigkeit“, die „Verrich-tung“, die „Einwirkungen“ und die „Krankheit“ im Vollbeweis nachgewiesen werden müssen, während für die nach der Theorie der wesentlichen Bedingungen zu beurteilenden Ursachenzusammenhänge die hinreichende Wahrscheinlichkeit genüge. Das Bundessozialgericht benennt insoweit drei Kausalzusammenhänge. Welchen Kausalzusammenhang benennt das Gericht nicht?
  14. Das Bundessozialgericht führt sodann aus, dass eine nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII versicherte Tätigkeit das Vorliegen einer Verrichtung erfordert, deren Ergebnis nicht der Beschäftigten selbst, sondern dem Unternehmer unmittelbar zum Vor- oder Nachteil gereicht. Hierzu zählen zunächst alle Verrichtungen, die dazu dienen sollen, eine eigene objektiv bestehende Haupt- oder Nebenpflicht aus dem Arbeitsver-hältnis zu erfüllen sowie Verrichtungen, die der Ausübung eigener unternehmensbezogener Rechte aus der Beschäftigung dienen. Daneben befasst sich das Bundessozialgericht noch mit objektiv nicht ge-schuldeten Handlungen, die vorgenommen werden, um vermeintliche Pflichten aus dem Rechtsverhältnis zu erfüllen. Diese
  15. Das Bundessozialgericht geht in seiner Entscheidung näher auf die Frage ein, wann ein von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis im Sinne eines Arbeitsunfalles vorliegt. Im Hinblick auf bloße Sinnes-wahrnehmungen wie Sehen, Hören, Schmecken, Tasten und Riechen ist nach Auffassung des Gerichts das Vorliegen eines äußeren Ereignisses
  16. Das Gericht beschäftigt sich schließlich mit der Berücksichtigung von alternativen Ursachen. Nach Auffassung des Gerichts reicht die bloße Möglichkeit der Mitverursachung durch eine nicht versicherte Ur-sache nicht, um eine festgestellte Ursächlichkeit der Versichertentätigkeit zu verdrängen. Das Gericht führt hierzu ausdrücklich aus, dass hypothetische Ereignisse als Ursachen ausscheiden. Das Gericht ver-langt sodann für das Vorliegen konkurrierender, nicht versicherter Ursachen

    V. Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 11.12.2020, AZ: L 4 R 1223/20

    Zu den Voraussetzungen eines Antrags gem. § 109 SGG

    Das Landessozialgericht Baden-Württemberg beschäftigt sich in seiner Entscheidung mit der weit verbreiteten Übung, den Parteien zusammen mit einer Fristsetzung für einen Antrag gem. § 109 SGG aufzugeben, innerhalb derselben Frist eine Bestätigung des benannten Arztes vorzulegen, dass eine Erstellung des Gutachtens binnen einer bestimmten Frist – meist 3 Monate – möglich ist.

  17. Das erstinstanzliche Gericht hatte dem Kläger eine Frist bis 10.01.2020 gesetzt, innerhalb derer ggf. ein Antrag nach § 109 SGG gestellt, der als Sachverständiger zu hörende Arzt benannt, die Kostenverpflich-tungserklärung vorgelegt, der Kostenvorschuss eingezahlt und ein geeigneter Nachweis des benannten Arztes vorgelegt werden müsse, dass der Arzt zur Erstellung des Gutachtens innerhalb von 3 Monaten bereit sei. Nach Bestellung des benannten Arztes zum Sachverständigen und Mitteilung des Arztes, dass eine Gutachtenerstellung innerhalb von 3 Monaten nicht möglich sei, wies das Gericht die Klage durch Gerichtsbescheid ab. Zur Begründung, weshalb auch ein Gutachten gem. § 109 SGG binnen einer kurz zu bemessenden Frist zu erstatten sei, stützt sich das erstinstanzliche Gericht auf
  18. Das Landessozialgericht beschäftigt sich mit der Frage, ob der im Rahmen des Antrags nach § 109 SGG benannte Arzt überhaupt noch für eine Gutachtenerstellung zur Verfügung stand. Das Gericht stellt hierzu fest, dass
  19. Das Gericht widmet sich in seiner Entscheidung den Anforderungen an einen Antrag gem. § 109 SGG. Nach Auffassung des Gerichts lässt sich die Verpflichtung zur Vorlage eines geeigneten Nachweises, dass der benannte Arzt zur Erstellung des Gutachtens innerhalb von 3 Monaten bereit sei,
  20. Das erstinstanzliche Gericht hatte den Sachverständigen nach Mitteilung, er sei zur Erstellung des Gutachtens nicht innerhalb der seitens des Gerichts erwarteten Frist in der Lage, entpflichtet und die Klage im Anschluss ohne vorherige Benachrichtigung des Klägers durch Gerichtsbescheid abgewiesen.Das Berufungsgericht ist der Auffassung, dass nach Entpflichtung des benannten Arztes ein neuer Antrag gem. § 109 SGG

    VI. Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 12.05.2021, AZ. L 6 SF 23/18 EK SF

    Entschädigung wegen überlanger Verfahrensdauer

    Das Hessische Landessozialgericht befasst sich in dieser Entscheidung ausführlich mit den Voraussetzungen für einen Entschädigungsanspruch bei überlanger Verfahrensdauer.

  21. Das Gericht führt aus, dass die auf § 198 GVG gestützte Entschädigungsklage zulässig ist. Die Klage sei als allgemeine Leistungsklage statthaft und die beiden in § 198 Abs. 5 GVG genannten Fristen seien eingehalten worden. Die Dauer der beiden Fristen betragen
  22. Voraussetzung für einen Entschädigungsanspruch ist eine unangemessene Verfahrensdauer. Das Gericht befasst sich umfassend mit der erforderlichen Angemessenheitsprüfung und hält hierzu zunächst fest, dass die kleinste relevante Zeiteinheit dabei der Monat ist. Nach Feststellung der Gesamtdauer des Ver-fahrens von vorliegend 65 Monaten nimmt das Gericht eine Gegenüberstellung von aktiven und inakti-ven Zeiten der Bearbeitung vor. Zur Ermittlung der inaktiven Zeiten sind von der Gesamtverfahrensdauer die Zeiten der aktiven Verfahrensförderung in Abzug zu bringen. Daneben ist die Gesamtverfahrenszeit nach Auffassung des Gerichts um eine allgemein akzeptierte Vorbereitungs- und Bedenkzeit zu bereinigen. Diese beträgt
  23. Das Gericht befasst sich in seiner Entscheidung mit den Rechtsfolgen einer überlangen Verfahrensdauer. Das Gericht stellt hierzu fest, dass
  24. Der Entscheidung des Gerichts lag ein Erinnerungsverfahren betreffend die gerichtliche Kostenfestset-zung zugrunde. Das Gericht hielt in diesem Falle abweichend von anderen Obergerichten eine monatliche Entschädigung i.H.v. 20,00 € für angemessen. Zur Begründung stützt sich das Gericht auf