Gesetzliche Krankenversicherung: Neuere Rechtsprechung zum Kostenersatzanspruch von Leistungsberechtigten

In der anwaltlichen Beratung und Vertretung von gesetzlich oder freiwillig Krankenversicherten stellen sich oft Fragen zum Kostenersatzanspruch von Leistungsberechtigten. Das Kostenersatzverfahren beinhaltet etliche Tücken, die dazu führen können, dass allein z.B. wegen fehlender Bezifferung eines Klageantrages, der Beschaffung von Leistungen zu einem zu frühen Zeitpunkt oder der Abrechnung einer selbst beschafften ärztlichen Leistung als Pauschale ein gerichtliches Verfahren für den Mandanten nicht zum Erfolg führt. Der Mandant ist zudem vor der Inanspruchnahme von Leistungen umfassend über das Risiko zu belehren, die Kosten endgültig selbst tragen zu müssen, wenn ein Primäranspruch geltend gemacht wird, bei dem nicht zweifelsfrei feststeht, ob dieser in die Leistungsverpflichtung der GKV fällt. Insbesondere zu dem Kostenersatzanspruch nach § 13 Abs. 3a SGB V ist zudem eine grundlegende Änderung in der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu beachten.

Das Seminar behandelt in Form einer strukturierten Übersicht die wichtigsten Grundsätze, Änderungen und ihre Auswirkungen auf die anwaltliche Praxis anhand einer Vielzahl von Beispielsfällen aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und ist geeignet für einen Einstieg ins Krankenversicherungsrecht, aber auch für „Profis“:

Themenauswahl:

• Vorrang des Sachleistungs- vor dem Kostenersatzprinzips in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
• Ausnahmen vom Sachleistungsprinzip:
  • Wahl der Kostenerstattung; § 13 Abs. 2 SGB V
  • Kostenerstattung bei Unvermögen der GKV zur rechtzeitigen Leistung bzw. rechtswidrige Ablehnung einer Sach- oder Dienstleistung durch die GKV, § 13 Abs. 3 SGB V, § 18 SGB IX
  • Genehmigungsfiktion bei Verletzung der gesetzlich vorgegebenen Bearbeitungsfristen, § 13 Abs. 3a SGB V
  • Kostenerstattung bei Krankenbehandlung im EU- und EWR-Ausland, § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V
• Inhalt und Zweck des Sachleistungsprinzips
• Wahl der Kostenerstattung, § 13 Abs. 2 SGB V, als Maßnahme zur Stärkung der Patientensouveränität
  • Berechtigte – Form und Inhalt der Wahl – Beratungspflicht der Krankenkasse – Inanspruchnahme von Vertragsbehandlern und nicht zugelassenen Leistungserbringern und Auswirkungen auf den Kostenerstattungsanspruch – Erstattungsumfang
• Kostenerstattung bei Unvermögen der GKV zur rechtzeitigen Leistung bzw. rechtswidriger Ablehnung einer Sach- und Dienstleistung durch die GKV, § 13 Abs. 3 SGB V
  • Bestehen eines materiell-rechtlichen Leistungs- und Leistungserbringer-Primäranspruchs
  • Problemfelder: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Systemversagen
  • Unvermögen zur rechtzeitigen Leistungserbringung (Alt. 1)
  • Objektiv rechtswidrige Leistungsablehnung – wichtige Eckpunkte für die anwaltliche Beratung
  • Selbstbeschaffung und Kosten bzw. Freistellung von Kosten – Problem: ordnungsgemäße Abrechnung ärztlicher Leistungen
  • Kausalität
  • Umfang des Kostenerstattungsanspruchs
• Kostenerstattung bei nicht fristgerechter Entscheidung über einen Leistungsantrag, § 13 Abs. 3a SGB V
  • Verfahren – Fristen – Fristberechnung – Genehmigungsfiktion (Änderung der höchstrichterlichen Rechtsprechung)
• Kostenerstattung bei Rehabilitationsleistungen, § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V iVm § 18 SGB IX
  • Besonderheiten im Verhältnis zu § 13 SGB V
• Kostenerstattung bei Krankenbehandlung im EU- und EWR-Ausland, § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V
  • Rechtslage bei ambulanter bzw. stationärer EU- bzw. EWR-Auslandsbehandlung